Заявка на прохождение ПМПК

Запись на ПМПК


 
Информация о ребёнке* Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Учреждение

Адрес проживания

Инвалидность (да/нет)
Причина обращения*







Информация о родителях (законных представителях)* Ф.И.О. (полностью)

Место работы

Должность

Контактный телефон
Укажите удобный для Вас округ для прохождения ПМПК*
Укажите удобное для Вас дату и время* Дата

Время
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - обязательные поля